Do Dyrektora
         Przedszkola nr 2 w Hajnówce
                                                                 
Wniosek o przyjęcie dziecka na okres od 29.03.2021r. 
do Przedszkola nr 2 im. Kubusia Puchatka w  Hajnówce

	Na podstawie Rozporządzenia Ministra Edukacji i Nauki z dnia 26 marca 2021 r. / Dz.U. 2021 poz.561/ proszę o przyjęcie mojego dziecka……………………………………………………………………………………
do grupy organizowanej w Przedszkolu Nr 2 im. Kubusia Puchatka w Hajnówce od dnia 29 marca 2021 roku, gdyż spełniam wymagania ujęte w ww. rozporządzeniu.

…………………………………………….
                                                                      data i podpis rodzica/opiekuna

Oświadczenie
Ja, niżej podpisana/y ..…………………………………………………………………………., rodzic/opiekun dziecka……………………………..…………………………., oświadczam, że jestem osobą /właściwe podkreślić/:
1)	zatrudnioną w podmiocie wykonującym działalność leczniczą, lub
2)	realizującą zadania dotyczące koordynacji ratownictwa medycznego, lub
3)	realizującą zadania publiczne w związku z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, lub
4)	pełniącą służbę w jednostce zapewniającej bezpieczeństwo i porządek publiczny, lub
5)	wykonującą działania ratownicze, lub
6)	zatrudnioną w jednostce organizacyjnej pomocy społecznej w rozumieniu art. 6 pkt 5 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1876 i 2369), lub
7)	zatrudnioną w ogrzewalni/noclegowni, o której mowa w art. 48a ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, lub
8)	zatrudnioną w placówce zapewniającej całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym, przewlekle chorym lub osobom w podeszłym wieku, o której mowa w art. 67 lub art. 69 ustawy dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, lub
9)	zatrudnioną w placówce opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej lub w interwencyjnym ośrodku przed adopcyjnym,
10)	zatrudnioną w formie opieki nad dziećmi w wieku do lat 3,
11)	zatrudnioną w jednostce systemu oświaty, o której mowa w art. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe i realizuję zadania na terenie tych jednostek.
12)	moje dziecko ma orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego;
Wyrażam zgodę na przetwarzanie tej informacji przez Przedszkole Nr 2 im. Kubusia Puchatka w Hajnówce oraz  udostępnienie jej organom nadzorującym lub kontrolującym pracę tej instytucji.
                 
     ………………………………….                                 
                                                                         data i podpis rodzica/opiekuna